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10
May 2011

Investigación de accidentes ¿evaluando a profundidad?

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“Fue error humano”. Esta es una afirmación que aparece frecuentemente en los medios de comunicación que divulgan accidentes laborales. Muy a menudo, también, no se aclara que esta aseveración es sólo inicial; que no se basa en una investigación exhaustiva de las causas raíces que los provocaron. Uno de los accidentes más comentados recientemente ha sido la muerte de una trabajadora en un ascensor de carga de un edificio administrativo. La prensa divulgó la noticia e incluso, uno de los medios de comunicación escrita indicó que el jefe de los bomberos de San José mencionaba que en el accidente pudo mediar el error humano. Esta afirmación es muy arriesgada, ¿cómo se puede considerar que un accidente ocurrió por error humano sin valorar de previo cada una de las dimensiones de control del riesgo? Se dice así nomás, sin indicar que todas las demás posibles causas ya fueron exploradas y descartadas…

Toda investigación de accidentes debe identificar los potenciales fallos en cada una de estas dimensiones del control, para así mitigarlos a través de la eliminación o reducción del riesgo. En el caso del accidente antes mencionado, ¿puede un error humano ser la causa principal sobre la que se deben tomar acciones, sin valorar condiciones básicas como el diseño y mantenimiento del ascensor? Se han cubierto todas las interrogantes, como:

  • ¿el ascensor de carga funcionaba sin sensores de movimiento en las plataformas de trabajo?
  • ¿se puede asegurar un mecanismo de bloqueo en el equipo si las botoneras se activan en el primero y segundo piso?
  • ¿cómo se permite a una persona la carga de un equipo desde un sitio donde puede ser golpeado?
  • ¿quién es el responsable del mantenimiento del ascensor?
  • ¿cómo y cuáles fueron las instrucciones que se le dieron a la trabajadora para operar el ascensor?

Hasta tener respuestas detalladas a estas interrogantes – y muchas otras que surgirán en el proceso de investigación – y haber aplicado una metodología formal y profunda para analizar la información se puede indicar realmente cuáles fueron las causas del accidente y por tanto, aplicar las acciones correctivas y preventivas necesarias. Una adecuada investigación de accidentes permitirá aprender de la experiencia para evitar accidentes similares en el futuro y establecer políticas en temas que no los tienen. Por eso leamos siempre con cuidado los artículos sobre accidentes: las causas más profundas sólo aparecerán después de una evaluación exhaustiva de los hechos.

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